İşçi, memur ve esnafların sağlık sigortalarının SGK kapsamında birleştirilmesi sonucunda, SGK özel ve üniversite hastaneleri, tıp ve dal merkezleri, eczaneler, optisyenler ve tıbbi malzeme tedarikçisi firmalar gibi sağlık hizmeti sunucularının tek alıcısı konumuna gelmiştir. Söz konusu sağlık merkezlerinin vatandaşlara sunmuş oldukları sağlık hizmetlerinin ödemeleri aşağıdaki mevzuat kapsamında SGK tarafından yapılmaktadır. Adı geçen mevzuat kapsamında tüm idari ve hukuki süreçlerin her aşamasının takip ve yönetimi.
- SGK sözleşmeleri
Hastane, tıp ve dal merkezi, eczane ve optisyenler ile SGK arasında imzalanan sözleşme ile özellikle vatandaşlara karşı uyulacak hususlar, cezai yaptırımlar ve ödemeler gibi hususlar düzenlenmektedir.
- Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)
SGK yapılan tüm sağlık ödemelerinin kurallarının yer aldığı ana temel mevzuat düzenlemesidir. Özellikle ekindeki liste ile ödenecek sağlık hizmetleri belirlenmektedir. Dayanağı SUT olan her türlü SGK uygulamalarına ait süreçlerin yönetimi.
- SUT eki ödeme listesi
SUT eki listenin fiyatları SGK’nın yanı sıra Çalışma ve Sosyal Güvenlik, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilcilerinden oluşan bir komisyon tarafından belirlenerek resmi gazetede yayınlanmaktadır. SGK’nın hangi sağlık hizmeti için ne kadar fiyat ödeyeceğini gösteren bir ödeme fiyat tarifesidir. Bu listeye girecek ve fiyat alacak olan muayene, ameliyat, ilaç, tıbbi malzeme vb. sağlık hizmetlerinin karar süreçleri belli prosedürlere tabi olmaktadır. Bu listede yer alması istenen sağlık hizmetleri için başvuru dosyasının hazırlanması dahil diğer tüm süreçlerinin takip ve yönetimi.
- Fatura inceleme süreci
Sağlık hizmetinin sunulması sonrasında bu işlemlerin SGK ya fatura edilmesi ve ödeme süreçleri başlamaktadır. Yapılan işlemlere ait doğru kayıtlamanın yapılması, gerekli her türlü bilgi ve belgenin SGK ya sunulmasından ödemelerin yapılmasına kadar devam eden süreçlerin takip ve yönetimi.